Email:
info@ikranederland.com
Doneer
Ikra Nederland
Over ons
Doneer
Contact
info@ikranederland.com
Ikra Nederland
Over ons
Doneer
Contact
Doneer
Home
Doneer
Machtigings Formulier
Ondergetekende:
Contact Form Demo (#3)
De heer/mevrouw:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Provincie:
Email:
Bankrekening (IBAN):
Checkbox veld
Ik machtig hierbij Ikra Nederland om op de hieronder geselecteerde wijze geld van mijn bank-of girorekening te doen afschrijven.
Bedrag:
€10
€25
€50
€100
€250
€500
€1000
Eigen bedrag keuze:
Radiobutton veld
Eenmalig
Maandelijks
Naam donateur:
Bericht (Dua):
Verstuur